9. Coaching nutricional para profesionales de la salud

Ser un nutricionista experto es importante, pero tener la habilidad de comunicar la información de tal modo que la gente pueda aplicarla, es incluso más importante.

Academia de Nutrición y Dietética, marzo 2014

¿Estás satisfecho con los resultados que obtienes en la consulta nutricional?

Si eres un dietista nutricionista o un profesional de la salud y has abierto el libro por este capítulo, es posible que tengas inquietud por saber qué es el coaching nutricional. Puede ser que busques una oportunidad para mejorar los resultados con tus pacientes o cualquier otra cuestión. En cualquier caso, has acertado. Sea cual sea el motivo, te aconsejamos que leas el libro desde el inicio, ya que te permitirá llegar a este capítulo con una nueva mentalidad para aprovechar aún más el contenido.

Si, por el contrario, eres un paciente, leer este capítulo te servirá para ti mismo y para saber qué cualidades debería de tener un profesional que te acompañe en la consecución de tu objetivo nutricional, que puede ser perder peso, controlar tu colesterol, regular tu diabetes, controlar tu hipertensión o simplemente cambiar o mejorar tu alimentación.

Como dietista nutricionista, ¿cuántas veces has elaborado una dieta para un paciente y este la ha llevado a cabo con buenos resultados? ¡Qué buenas sensaciones, qué satisfacción! Ese paciente que mejora y le ves en la cara la felicidad por el trabajo bien hecho. En cambio, ¿cuántas veces has hecho lo mismo con otro paciente y el resultado ha sido el contrario? ¡Qué frustración! Entonces te sueles preguntar: «si he hecho lo mismo ¿por qué con este paciente no funciona y con el otro sí?».

Hay diferentes tipos de pacientes. Aquel que acude a consulta cada cierto tiempo, en primavera para perder peso, o bien cada seis meses cuando tiene prevista la revisión con el cardiólogo y sabe que este le regañará si lo ve con ese exceso de peso. O el paciente que viene a tu consulta y consigue su objetivo, y además lo mantiene a lo largo del tiempo, y ya no sabes más de él. Bueno, sí sabes de él por todos los pacientes que te va consiguiendo, que vienen recomendados por él o ella. «Ve a ese chico o chica que a mí me fue muy bien.» No hay mejor publicidad para una consulta que un paciente satisfecho.

La realidad de la consulta es apasionante y diferente cada día. En este capítulo vas a ver de qué forma puedes ayudar mediante el coaching nutricional a todas aquellas personas que por el motivo que sea no consiguen su objetivo nutricional o bien no lo consiguen mantener en el tiempo.

Concepto de mantenimiento y/o adherencia

Una de las frases que solemos comentar con los pacientes que quieren perder peso, es que conseguirlo es relativamente fácil. Lo difícil realmente es mantenerlo, ya que es cuando el paciente ha de poner en práctica todo lo aprendido de una forma prolongada en el tiempo, con autonomía, por un tiempo superior a los seis meses. Para ello, y como profesionales de la salud, es importante que conozcas y diferencies entre dos conceptos que a menudo se confunden, el mantenimiento y la adherencia, que aunque puedan parecer iguales, tienen matices diferentes.

Mantenimiento es un concepto que hace referencia al peso perdido, a la no ganancia de peso corporal en relación con lo perdido. En cambio, el concepto adherencia terapéutica hace más referencia a comportamientos. Pero realmente ¿qué significa?

Según recogía la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el año 2003, la adherencia terapéutica, «es la habilidad de un individuo para adquirir y mantener un comportamiento acorde con un plan de cuidados que beneficia su salud y que, a menudo, se asocia a la toma de medicamentos, al cumplimiento de las visitas programadas al centro de salud o a realizar cambio de hábitos y estilos de vida».

Por otro lado, en 2004 la misma OMS fusionó las definiciones de Haynes y Rand con la siguiente definición de adherencia terapéutica al tratamiento prolongado:

El grado en que el comportamiento de una persona, tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

La adherencia a un plan nutricional, como puedes observar, contempla muchos más aspectos que únicamente mantener el peso perdido. También incluye la elección de alimentos más saludables, cocciones, actividad física… Según un artículo de revisión de 2008, esta adherencia a la modificación de hábitos dietéticos, de actividad física, en general hábitos de vida saludables, puede estar condicionada por múltiples factores. Algunos de ellos pueden resultar más difíciles de abordar o modificar, como vivir en barrios con pocos recursos o el estatus socioeconómico del paciente. En cambio, hay otros más fáciles de abordar por el profesional de la salud como son la falta de apoyo social y/o familiar, la mala gestión del tiempo personal… que precisamente hemos tratado en el capítulo de la herramienta la Rueda de la Alimentación.

A continuación, nos gustaría profundizar en algunos factores condicionantes de la adherencia a un plan nutricional, que según nuestra propia experiencia pueden ser de los más determinantes, y en los que el coaching nutricional se muestra como un enfoque muy útil.

Expectativas: La importancia de las expectativas la recoge Bandura en su Teoría social cognitiva de 1986, sobre la influencia de las expectativas en el proceso de adopción o de modificación de hábitos de conducta. Es imposible no tener expectativas, siempre las hay ante cualquier situación. De hecho, tú lector, tienes unas expectativas depositadas en este libro si lo has comprado o en este capítulo si lo estás hojeando o pensando en comprarlo. «¿Aprenderé algo?, ¿me servirá?, ¿seré capaz de llevarlo a cabo?»… Es importante conocer las de tu paciente en relación con su situación particular, y contrastarlas con la realidad, para no crear falsas expectativas. El paciente puede estar pensando: «¿pasaré hambre?, ¿cuánto peso perderé?, ¿me irá bien?, ¿comeré lo que me gusta?».

Los pacientes son capaces de hacer esfuerzos, como los que suponen modificar hábitos dietéticos muy arraigados en el tiempo y en la cultura, si obtienen aquello que desean. Si dejan de conseguir lo que desean o que pensaban conseguir, dejarán el plan nutricional. Por ese motivo, las expectativas han de ser realistas. Es bueno ir revisándolas periódicamente. Esta es tu labor como profesional. Si tienes esto en cuenta, ayudarás a mantener un alto grado de motivación en tu paciente, y generarás confianza en él. Muchas veces, la pérdida de adherencia y/o la no consecución de los objetivos se debe a que el paciente se generó unas expectativas falsas. No puedes permitirte fomentar esto. Si la persona va a perder entre 500 g y 1 kg a la semana según tus cálculos, se lo tienes que decir. Debes preguntarle sobre cuáles son sus expectativas, para poder ajustarlas en caso de que no sean realistas. ¿Qué ha entendido? ¿Qué espera que suceda? De este tema, sabe mucho Pep Marí, psicólogo del Centro de Alto Rendimiento CAR de Sant Cugat, que lleva más de veinte años dedicado a la psicología deportiva y con quien colaboramos en la Universitat de Barcelona. Con él hemos aprendido una regla de oro: «si tú le das al paciente aquello que necesita, el paciente te dará aquello que tú necesitas».

Autoeficacia: La teoría de la autoeficacia de Bandura ocupa un lugar importante en la adopción de conductas de salud. La autoeficacia va muy ligada a las expectativas. Es la percepción que tiene tu paciente de que es capaz de actuar de una manera determinada. En este caso modificando su alimentación, aumentando su actividad física, gestionando mejor su tiempo… Este es un aspecto fundamental y tú, como profesional de la salud, tienes un papel muy importante en fomentar la autoeficacia.

Una de las formas es que trabajes bien el objetivo del paciente como se ha explicado en el capítulo 2. De ese modo, la percepción del paciente sobre su capacidad para llevar a cabo el cambio o cambios será mayor. Podrás mantener un alto grado de motivación y reforzarás su confianza. En muchas ocasiones no le dedicamos el suficiente tiempo a este tema y es crucial. Estás acostumbrado, porque así nos lo han enseñado, a anotar el motivo de consulta, y salvo excepciones no le destinas mucho más tiempo. Simplemente es un apartado más de la historia dietética.

Piensa que la autoeficacia se retroalimenta de los comportamientos saludables aumentando cada vez más. Todos conocemos personas que han empezado un plan nutricional y han conseguido realizar otra serie de cambios en su vida cotidiana, alentadas por los buenos resultados obtenidos a partir de la pauta nutricional. Este es uno de los beneficios que puedes obtener si utilizas el enfoque del coaching nutricional en el contexto de tu consulta dietética.

Participación activa del paciente: He aquí una de las diferencias con el modelo tradicional más evidente. Hasta hace poco tiempo, no se concebía que el paciente participara de forma activa en su tratamiento. Es más, algunos profesionales de la salud se molestaban si el paciente preguntaba algo, o hacía alguna observación en relación con su tratamiento. Hasta hoy en día, cuando existe el «doctor Google» y está omnipresente en nuestras vidas, sigue habiendo profesionales a los que no les gusta que sus pacientes consulten estas fuentes. Al contrario, el enfoque del coaching nutricional, fomenta la participación activa de tu paciente en su tratamiento. Tienes que saber qué opina, qué sugerencias te hace, incluso si es una persona interesada en conseguir más información, le tienes que facilitar buenas fuentes para evitar que se documente de forma incorrecta.

En el plano nutricional, una de las cuestiones que nos gusta plantear el primer día a los alumnos que asisten a nuestros cursos de coaching nutricional es la siguiente: «¿Cuántos de los que estáis aquí, estaríais dispuestos a que vuestro paciente con sobrepeso se fuera tras la primera consulta solo con una modificación de las cenas?». Muchos de ellos levantan la mano como señal de respuesta afirmativa. ¿Y tú lector estarías dispuesto? En nuestro ADN de dietistas nutricionistas nos han enseñado que no. ¡¿Cómo va a ser posible esto?! Si nos han enseñado que para una enfermedad X, X recomendaciones y no hay otra posibilidad. Pues sí la hay. Existe la posibilidad de que el paciente decida por dónde prefiere empezar con nuestra ayuda. Si tú como profesional identificas que la cena es un punto crítico en su problema, actuar sobre este aspecto puede reforzar la confianza del paciente.

De qué sirve que un paciente salga de la primera consulta con una pauta alimentaria perfecta, milimetrada, si luego no la va a llevar a cabo. Si cree que hay mucha comida, si cree que no le va a gustar, que con toda esta comida va a engordar en lugar de perder peso, etc. Un consejo, lo que no preguntes no lo sabrás, por eso ante cualquier duda, no des nada por sabido, pregunta a tu paciente.

Como decía la profesora de Nutrición Maria Josep Rosselló, «más vale una dieta posible que la mejor de las dietas calculada». Estamos actuando para modificar la cena en una primera fase, ¿por qué no lo vas a aceptar si eso será la antesala para que gane confianza y motivación? Ese primer paso le sirve para incorporar nuevas modificaciones en próximas visitas. Debes tenerlo en cuenta. La rigidez, en la mayoría de ocasiones, no es buena. En nuestro modelo de aplicación del coaching nutricional, el paciente participa activamente en la confección de su pauta nutricional. Cuántas veces en consulta el paciente, cuando acude a las visitas de revisión, te dice: «¿Me cambias la dieta?». Esto es fruto en muchas ocasiones, de las llamadas «dietas de cajón», que aplican algunas empresas, profesionales sin la formación adecuada, que se dedican cada semana o quincena, a darle al paciente una dieta diferente, con el pretexto de que de esa forma perderá más peso. Son las dietas de choque, depurativas, disociadas, proteinadas… En consulta hemos llegado a ver centros en los que cada semana se le facilitaba al paciente una dieta proteinada diferente. Una semana todo pescado, otra todo huevo, otra todo carne. Una verdadera irresponsabilidad, por decirlo de forma políticamente correcta, llevada a cabo en algunos casos incluso por profesionales con una formación reglada.

Para ti, que el paciente te exija cambios de dieta es algo complejo, ya que obliga muchas veces a realizar modificaciones constantes, y esto supone más trabajo al tener que cambiar platos, cocciones, menús en general. Una posible solución, que a nosotros nos funciona, es dar opciones al paciente y que él escoja la que crea más acertada o le guste más. De este modo, el porcentaje de cambio de platos en las visitas de seguimiento es muy bajo. El paciente escoge según sus preferencias, según sus posibilidades y, como decíamos al inicio, participa activamente en su tratamiento.

Tienes que fomentar que participe, escogiendo y adquiriendo nuevos hábitos de vida durante su tratamiento que le ayuden a conseguir su objetivo. Esto es la participación activa. Deja de ver al paciente como un sujeto pasivo que asiente y acata todo lo que dices. Nosotros no somos los únicos que tenemos el conocimiento. El paciente es experto en su propia vida, nadie mejor que él para saber si podrá hacer algo o no.

Conocimiento del paciente, percepciones: Tu paciente tiene que estar perfectamente informado de su situación y de las consecuencias de la misma. Ha de saber qué hábitos le benefician y/o le perjudican. Qué alimentos le pueden beneficiar y cuáles perjudicar, qué cocciones pueden ser más adecuadas, aderezos… Aquí tu conocimiento técnico como profesional es fundamental para transmitir esta información al paciente. Un paciente podrá tomar decisiones acertadas si dispone de toda la información posible. Pero el conocimiento del paciente no solo se ha de ceñir a sus hábitos, o enfermedad, también sobre sí mismo.

La toma de conciencia es vital para conseguir un objetivo, en este caso nutricional. El paciente debe conocer su situación y ser consciente de qué le ayuda y qué le perjudica para la consecución de su meta. Para qué quiere conseguir el objetivo. Cuál es su estado mental, qué situaciones le provocan estrés y cómo las gestiona. Para ello puedes consultar el capítulo 4. Solo de ese modo podrá tomar decisiones que le sean beneficiosas. Para ello existen muchas técnicas que se han visto en los capítulos anteriores. Pero insistimos en el conocido como mindfulness, en particular el mindfulness eating que te detallamos en el capítulo 4.

Por otro lado, están también las percepciones del paciente, si le gustan o no los alimentos. Es habitual en consulta el comentario «A mí no me gustan las verduras», «yo no tomo fruta nunca». Ante esta situación tienes que trabajar qué tipo de verdura le gusta y/o tolera, de qué forma las ha probado. «¿Las has probado de esta forma?» Aquí, ayudarle a que tome conciencia de su alimentación, proponer opciones, empatizar con el paciente, utilizar tus habilidades comunicativas, descritas más adelante, te ayudará mucho. Ten en cuenta las percepciones del paciente, te ayudarán a crear un plan nutricional más apetecible y real.

Motivación: La motivación es el elemento clave para hacer un cambio en un comportamiento desfavorable para la salud. En el enfoque tradicional, cuando quieres motivar a la persona para que lleve a cabo un cambio de comportamiento, normalmente optas por dar consejo o educar. Como dietista nutricionista, cuando observas algo que piensas que puede beneficiar a tu paciente, rápidamente respondes indicándole los pasos que seguir. Es una respuesta que expresa tu deseo real de ayudarlo, una verdadera voluntad de corregir su conducta. Sin embargo, el problema radica en que darle consejos o informar no resuelve, en la mayoría de ocasiones, la indecisión del paciente que tiene dudas.

La motivación, como se ha comentado en el capítulo 2, es en gran parte consecuencia de establecer objetivos realistas, expectativas adecuadas, tener la suficiente confianza, fomentar la autoeficacia… Según la teoría de la autodeterminación de Deci y Ryan, 1985, hay tres fases:

  • La desmotivación.
  • La motivación extrínseca.
  • La motivación intrínseca.

La motivación extrínseca viene del exterior de tu paciente y tiene el inconveniente que es difícil mantenerla en el tiempo, puesto que depende de factores externos a la persona. Es la típica motivación pasajera que se desvanece con el tiempo. En cambio la motivación intrínseca es aquella que viene del interior. Son los verdaderos factores motivacionales. Llegados a este punto, es bueno que recuerdes que la motivación ligada a valores es mucho más potente y duradera. Escucha activamente a tu paciente para detectar estos factores motivacionales y devuélveselos mediante el feedback, habilidad comunicativa que te describimos en este capítulo, ya que tu paciente en muchas ocasiones no es del todo consciente de lo que le mueve.

Un ejemplo de un paciente con 40 kg de sobrepeso, 3 bypass coronarios, cáncer de próstata controlado, que es habitual en consulta desde hace años. Nos comentaba en una de las primeras visitas que el médico le había dicho en infinidad de ocasiones que debía perder peso, su mujer lo mismo, los hijos lo mismo, y así un sinfín de allegados que lo quieren. A pesar de esta insistencia, él tomó conciencia del problema un día concreto. Estaba con sus nietos en casa. Ellos estaban en el suelo jugando y al ver que su abuelo llegaba, le dijeron: «yayo ven a jugar». Y él, al no poder agacharse a jugar con ellos, sintió una gran insatisfacción, y eso le hizo tomar conciencia plena de su situación. Esto le ayudó a tomar la decisión de iniciar un plan nutricional.

En este caso el elemento motivador fue su familia, en concreto, jugar con sus nietos. De nada sirvieron los miles de mensajes de gente querida, esposa, amigos, hijos… Fue un momento concreto. Si escuchas activamente a tu paciente detectarás estas situaciones, que tienes que utilizar para hacerle ver qué le motiva. Como te comentábamos, la motivación ligada a valores, como la familia en este caso, hizo al paciente iniciar el tratamiento y bajar 30 kg de peso. Seguro que sus nietos serán las personas que más lo agradezcan, sin menospreciar a su mujer, el cardiólogo, hijos y demás personas que en un momento u otro se interesaron por él.

Ayudar a tu paciente a automotivarse es otra estrategia que te puede ser útil. Trabaja con tu paciente este aspecto para que él mismo también pueda ayudarse. Debes tener en cuenta que la motivación ayudará en la fase de mantenimiento de una manera determinante. Revisar los motivos que le llevaron a la consulta el primer día, enseñarle gráficos con su evolución, usar herramientas que le permitan ver todo lo que ha conseguido, como el primer Plan de acción que completó, etc. serán muy útiles para mantener un alto grado de motivación en él.

Como profesional de la salud con formación en coaching nutricional, actuarás sobre estos factores, destinando tiempo suficiente a los pacientes, animándolos y motivándolos, confiando en ellos, estableciendo una relación de igual a igual, siendo sincero, agradable, prestando atención plena a mensajes, sabiendo comunicar la información. De ese modo obtendrás resultados positivos en aquellos pacientes con los que hasta ahora el resultado no es el esperado.